PODANIE

							DYREKTOR

Liceum Ogólnokształcącego
im. Mieszka I

w Zawadzkiem

Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej

Liceum Ogólnokształcącego im. Mieszka I .

Zamierzam wybrać klasę: ………………………………………………………………………………………
	jedną z wymienionych: 
matematyczno-informatyczną	(zakres rozszerzony: matematyka, informatyka, język angielski)
biologiczno-chemiczną		(zakres rozszerzony: biologia, chemia, język niemiecki)
multimedialną			(zakres rozszerzony: informatyka, historia, geografia, język angielski)
	
Jestem uczniem Gimnazjum……………………………………………………………………………………

DANE OSOBOWE KANDYDATA DO SZKOŁY

Imiona, nazwisko …………………………………………………………………………………………………..

Imiona i nazwiska rodziców……………………………………………………………………………………

PESEL   ………………………………………………………………………………………

Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………………………………
(dzień, miesiąc, rok, - miejscowość)

Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………...
						(kod pocztowy, poczta)

……………………………………………………………………………………………………………………………..
					(miejscowość, ulica, numer domu, gmina)
Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) [gdy jest inny niż adres zamieszkania kandydata]: 

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Tel. domowy: ………………………………………; Tel. kontaktowy: ………………………………………

………………………………………
podpis kandydata

Wyniki  rekrutacji
Kandydat uzyskał następującą ilość punktów rekrutacyjnych:

Za co	Uzyskana ilość punktów	Razem
Wynik egzaminu gimnazajalnego		
Oceny na świadectwie gimnazjalnym	j. polski	cel - 21; bdb - 18; db - 14; dst - 10; dop - 4		
matematyka	cel – 18; bdb - 16; db - 12; dst - 8; dop - 2	
język obcy	
historia	
za inne osiągnięcia umieszczone na świadectwie	ukończenie gimnazjum z wyróżnieniem	6		
udział w konkursach przedmiotowych	na szczeblu wojewódzkim		3	
							ponadwojewódzkim			5	
osiągnięcia sportowe lub artystyczne	
						na szczeblu powiatowym  ( miejsca od I do III )	1	
						wojewódzkim ( miejsca od I do III )			2	
						ponadwojewódzkim  ( miejsca od I do VI )		3	
stały wolontariat							2	
dodatkowe osiągnięcia	wzorowa ocena  zachowania	1	
udział w zajęciach kulturalno-artystycznych			1	
uznana praca w samorządzie szkolnym				1	
	Suma uzyskanych punktów	

Decyzja Szkolnej Komisji Rekrutacyjno-Kwalifikacyjnej

Przyjąć				Nie przyjąć	(zakreślić właściwe)

………………………………………  	………………………………………  		………………………………………
            (pieczęć szkoły)			       ( data)		     	 (pieczęć i podpis dyrektora)
==========================================================================================
Wypełnia się w przypadku negatywnej decyzji
Potwierdzam odbiór  dokumentacji ucznia

……………………………………………………		……………………………………………………………
  (data i podpis osoby wydającej dokumenty)				(data i podpis osoby odbierającej)